Psychology Of Music (1): een filosofisch onderzoek naar evidence-based music therapy.

met dank aan Oscar Rothe voor de video

1.   Inleiding

Muziek heeft sinds het begin van ons bestaan veel betekenis voor de mens. Doorheen de eeuwen werd muziek vaak gebruikt voor een intense emotionele beleving, maar pas  in de 20ste eeuw bij de opkomst van psychologie als kernwetenschap, experimenteerde onderzoekers meer en meer met therapieën die muziek als belangrijkste factor beschouwde. Muziektherapie werd in de tweede helft van de 20ste eeuw geboren als een onderdeel van creatieve therapieën. Rond dezelfde tijd kwam echter de stroming van evidence-based medicine op. Een sterk wetenschappelijk onderbouwende denkwijze, die de academische wereld snel verovert. In deze paper wordt een verhaal verteld over de spanning tussen evidence-based medicine en muziektherapie.

In het eerste deel leg ik uit wat evidence-based medicine is en welke algemene zwakke punten erin aanwezig zijn. In het tweede deel kom ik tot de kern van het onderzoek. Ik tracht de aangehaalde spanning uit te leggen en te reiken naar punten waar onduidelijkheden heersen. Muziektherapie wil het ideaal van evidence-based medicine nastreven, maar dat lukt niet altijd even goed. Ik haal verschillende concepten aan die belangrijk zijn in het debat en zal alternatieve wegen bieden die het debat kunnen stimuleren. Daarna probeer ik concreter deze problemen aan te kaarten met een casus over ‘muziektherapie bij dementen’. Ik wil hier stap voor stap bekijken waar er eventuele problemen kunnen ontstaan bij de muziek therapeutisch behandeling van die mensen. Door de combinatie van een theoretische uitleg en een praktijkgerichte casus, ben ik ervan overtuigd dat de rode draad in deze paper duidelijker wordt. Mijn casus is volledig fictief en ik probeer zoveel mogelijk aspecten van de theorievorming erbij te betrekken.

Ik hoop met deze scriptie een kleine bijdrage te leveren aan het veelvuldige onderzoek dat wordt gedaan naar de spanningen tussen evidence-based medicine en muziek therapie. Uiteindelijk mondt deze spanning uit in een tweespalt. Ofwel staat muziektherapie boven of onder de evidence-based medicine ofwel is ze een deel ervan. Mijn doel met deze paper is om zelf een stelling aan te nemen en te beslissen in hoeverre muziektherapie evidence-based kan en wil zijn.

 

2.   Wat is evidence-based medicine?

 

Evidence-based medicine is een methodiek die in de jaren 80 in de geneeskunde werd geïntroduceerd. De populaire benadering ontstond toen een groep van epidemiologen in die tijd de medische wereld er op attent maakte dat vele aspecten in de geneeskunde niet gebaseerd zijn op geüpdatet en systematisch onderzoek. (Edwards, 2005, p. 294) Het probleem is dat het onderzoek gebaseerd is op de subjectieve visie van de onderzoeker. Dit citaat vat het goed samen: ‘You tend to take an offensive point of view in your writings.’(Vink & Bruinsma, 2003, p. 5) Er was nood aan een objectivering van de geneeskunde die een kritische gids zou worden in het evalueren, uitvoeren en interpreteren van het onderzoek. Hierdoor kan er een op bewijs gebaseerde geneeskunde ontstaan. (Vink & Bruinsma, 2003, p. 5)

Een antwoord hierop werd in 1979 gegeven door Archie Cochrane, die de basis van de evidence-based medicine vastlegde. De belangrijkste bouwsteen voor een goed systematisch onderzoek is volgens hem de ‘randomised controlled trails’, die ik zal afkorten als RCT. Deze studies worden gebruikt in relatie tot een bepaald domein waar interesse voor is. Ook de ‘clinical controlled trails’ of CCT wordt vaak vermeld als een basis van onderzoek, maar deze is eerder een toepassing van RCT in de gezondheidszorg.[i] Beide methoden zijn betrouwbaar en slagen erin om de subjectiviteit van het onderzoek uit te schakelen. (Vink & Bruinsma, 2003, p. 6) Omdat RCT het standaardprincipe is voor de methodiek van evidence-based medicine zal ik de belangrijkste aspecten ervan uitleggen. RCT kan gedefinieerd worden door middel van de volgende 4 functies: (Edwards, 2005, p. 294)

1)      De proefpersonen/patiënten zijn willekeurig ingedeeld in de behandelingsgroep of de controlegroep.

2)      Elke patiënt, die in een bepaalde groep is ingedeeld, blijft hierin totdat er een bepaalde conclusie uit de studie is getrokken.

3)      Patiënten en begeleiders weten niet aan welke groep de proefpersoon is toegewezen.

4)      Afgezien van een experimentele behandeling, worden de groepen altijd gelijk behandeld.

RCT wordt wereldwijd toegepast en probeert telkens te ontdekken wat de oorzaak-gevolg relaties inhouden tussen de behandeling en de resultaten ervan. Het toetst naar de effectiviteit en werkzaamheid van de medische interventies. Hoewel deze manier van werken veel succes opleverde, werd er een tweede essentiële bouwsteen aan de evidence-based medicine toegevoegd. Er was na elk onderzoek nood aan een systematische review van de beschikbare RCT’s die uitgevoerd werden in een bepaald gedefinieerd onderzoekdomein. (Edwards, 2005, p. 294) Een essentiële component in een systematische review heet het principe van meta-analyse. Dit is een statistische techniek voor het samenstellen van een aantal onderzoeken in een beoordeling die een numerieke schatting maakt. Deze schatting geeft weer hoe waardevol het onderzoek is geweest. Door de herbeoordeling van de studies door andere professionals kan men betere en adequatere resultaten afleveren. Door rekening te houden met deze meta-analyses kan men een systematische review maken langs de volgende stappen: (Vink & Bruinsma, 2003, pp. 8-10)

1)      Het probleem of de onderzoeksvraag formuleren dat gebaseerd is op het PICO principe. De onderzoeker moet een bepaalde populatie (P) afbakenen binnenin een bepaalde behandeling (I), die gelinkt is met een alternatieve behandeling (C). Dit resulteert dan uiteindelijk in een behandelingsresultaat (O).

2)      Het zoeken van uitgebreide literatuur : lokaliseren en selecteren van studies, objectieve inclusiecriteria voor teruggehaalde studies toepassen[ii], meta-analyses, …

3)      Hanteren van een gestructureerde methode om de resultaten te rapporteren.

4)      Actualiseren en verbeteren van de reviews.

Door de combinatie van deze systematische reviews en het principe van RCT ontstond in 1993 een internationale non-profit organisatie The Cochrane Collaboration. Zij hebben het doel om de toegankelijkheid van de systematische reviews open te stellen, te bevorderen en te promoten naar de rest van de wereld. Deze organisatie is tot op de dag van vandaag uitgegroeid tot een wereldwijde epidemie van Cochrane centra, vooral gedomineerd door Amerikaanse en Europese onderzoekers. Door wereldwijd al de onderzoeksresultaten en reviews te concentreren in 1 organisatie slaagt The Cochrane Collaboration erin om verschillende databases, bibliotheken, internetresultaten etc. te bundelen en beschikbaar te maken. De voordelen van deze werking werden al snel duidelijk.  Het is transparant, controleerbaar en repliceerbaar[iii]. Er is een belangrijke samenwerking ontstaan tussen miljoenen onderzoekers over heel de wereld. Het hoogtepunt in de evidence-based medicine is bereikt. De subjectieve visies van het verleden worden verlaten en de objectivering van de geneeskunde is een feit. (Vink & Bruinsma, 2003, pp. 7-8)

De verschillende soorten onderzoeken in The Cochrane Collaboration en andere organisaties hebben geleid tot differente studies. De volgende stap om de evidence-based medicine nog beter te maken bestond erin om de beste ontwerpen uit deze studies te halen. Hierdoor ontstond er een evidence-based medicine kader, alsook door Cochrane Collaboration opgesteld, dat men kan opvatten als een consistent hiërarchisch overzicht van ‘levels of evidence’. Met dit kader kan men zien welke studies nood hebben aan betere bewijzen en welke de hoogste vorm van bewijsbaarheid hanteren. Het kader ziet er als volgt uit: (Vink & Bruinsma, 2003, pp. 10-11)

Levels of evidence (van hoog naar laag):

1) Systematische reviews gebaseerd op RCT studies en de RCT studies zelf

2) CCT studies

3) Patiënt-series met controlevoorwaarden

4) Patiënt-series zonder controlevoorwaarden

5) Gevalstudies

6) Meningen van experts

7) Kwalitatief onderzoek

Als je in een bepaald onderzoeksgebied bijvoorbeeld vooral gevalstudies en kwalitatief onderzoek gebruikt en geen RCT studies, dan is de waarde van die vorm van geneeskunde lager dan een onderzoeksgebied met bijvoorbeeld alleen maar RCT studies. Dit alles vormt een duidelijk manier van werken dat weergeeft dat evidence-based medicine begrippen als kennis, expertise en bewijs zeer belangrijk vinden. Maar doorheen de jaren is meer en meer duidelijk geworden dat over deze begrippen helemaal geen consensus is. Dit heeft geleid tot een uitgebreid debat rond de vraag of evidence-based medicine wel degelijk de beste manier van werken is. De discussie gaat vooral over alternatieve vormen geneeskunde zoals muziektherapie, waar ik het in deze paper uitgebreid zal over hebben (cfr. infra.). (Vink & Bruinsma, 2003, pp. 13-15)

Ik heb in deze inleiding over evidence-based medicine vooral de nadruk gelegd op de theorie waaruit deze stroming is ontstaan. Het gebruik maken van de principes in de praktijk wordt veeleer in de literatuur benoemd als evidence-based practice. De definitie van deze term kan als volgt worden voorgesteld: ‘Combining the best available scientific evidence with the clinical expertise of the doctor/therapist and client values and wishes in the treatment of clients.’ (Vink & Bruinsma, 2003, p. 18) Belangrijk is dat evidence-based medicine een overkoepelende manier van werken is, terwijl evidence-based practice meer een contextuele toepassing van de principes in een bepaald vakgebied is. (Vink & Bruinsma, 2003, pp. 15-18)

Ik heb hierboven enkel de basisprincipes van evidence-based medicine uitgelegd. Dit op een meer simplistische manier als in de geneeskundige wereld. Meerdere factoren kunnen op dezelfde rationele manier worden uitgewerkt. Testprestaties, manieren van screenen, risico-denken, testen en opstellen van hypotheses, kaders bestuderen etc. kunnen een bijdrage leveren aan de op bewijs gebaseerde ideologie. (Katz, 2001, pp. 5-219)

Doorheen de paper zal ik concepten die vooral betrekking zullen hebben op muziektherapie dan ook beter uitleggen a.d.h.v. hun context. In het volgende deel zullen we zien hoe muziektherapie geplaatst kan worden in het grotere debat van evidence-based medicine (cfr.infra.).

3.   Muziektherapie binnenin de evidence-based medicine

Wat is muziektherapie?

Muziek is een geschenk dat de natuur ons gegeven heeft. Bijna elke mens wordt emotioneel aangetrokken tot de prachtige melodieën, ritmes, ballades, harmonieën etc. die in muziek verweven zijn. Dat muziek effect heeft op onze emoties en stemmingen lijkt voor de meeste mensen een normale zaak. Toch zal de meerderheid opkijken als je zegt dat muziek een preventieve en soms zelfs genezende werking kan hebben bij mentale en fysieke stoornissen. Vanuit deze veronderstelling ontstond nochtans in de jaren 50 de basis van de muziektherapie. Hoewel er geen consensus is over de definitie ervan, lijkt de volgende mij zeker bruikbaar: ‘The use of music in clinical and social situations to treat clients or patients with medical, educational, social or psychological needs’ (Wigram, 2002, p. 29)

Doorheen de jaren ontstonden verschillende muziek therapeutische stromingen. Vijf dominante visies zijn noodzakelijk om te vermelden. Ten eerste is er de Free Improvisation Therapy of het Alvin Model. Dit is één van de eerste vormen van muziektherapie die stelt dat enkel een goed getrainde musicus een therapeut kan worden. De relatie tot het instrument, dat bespeeld wordt, is enorm belangrijk. Het instrument wordt beschouwd als de container om negatieve gevoelens in weg te gooien en op die manier te verwerken. (Wigram, 2002, pp. 125-129) De tweede vorm van muziektherapie heet Creative Music Therapy of het Nordoff-Robbins Model. Het idee dat ieder mens een muzikaal persoon kan worden staat hierbij centraal. Er zijn twee begeleiders nodig bij deze vorm van therapie. De ene speelt muziek en de andere is rechtstreeks bezig met de patiënt. Directe responsen en muzikale communicatie staan centraal. (Wigram, 2002, pp. 129-132) De derde stroming is Behavioural Music Therapy. Hierbij wordt het gedrag van de patiënt veranderd door middel van een stimulus-respons concept. De behandelaar probeert gedrag aan te leren met muziek als stimulans. (Wigram, 2002, pp. 134-136) De vierde, meer psychoanalytische stroming, wordt benoemd als GIM Music Therapy of het Bonny Model. Hierbij staat de muziekbeleving centraal. Het luisteren naar muziek roept beelden op in de geest van de patiënt waardoor een innerlijke ervaring ontstaat. Deze holistische en humanistische visie probeert het volledige menselijke aspect te laten ontplooien in de patiënt waardoor een helende kracht optreedt. (Wigram, 2002, pp. 115-121) De laatste vorm van muziektherapie is de Analytically Oriented Music Therapy of het Priestley Model. De patiënten zijn actief betrokken bij de klinisch georganiseerde muzikale activiteiten waar improvisatie een belangrijke rol speelt. In alle gevallen wordt er gefocust op de persoonlijke en functionele ontwikkeling van de patiënt, die een helende werking stimuleert. (Wigram, 2002, pp. 121-125)

Ik ga niet teveel op elke methode ingaan omdat het niet noodzakelijk is voor deze paper. Ik heb aangetoond welke methoden mogelijk zijn bij muziektherapie. Dit is belangrijk  om te weten welke mogelijke concepten kunnen worden uitgewerkt (cfr. infra.).

the limits of evidence-based medicine

In wat volgt wil ik aantonen dat het ideaal van evidence-based medicine in het algemeen een hoop problemen met zich kan en heeft meegebracht sinds zijn ontstaan in de jaren 50. Sommige zien de stroming bijvoorbeeld als een dogmatisme, gebaseerd op een aantal fundamentele principes die men niet in twijfel mag trekken. Er zijn drie kritische bemerkingen. Het eerste kenmerk van de evidence-based medicine is dat ze de subjectiviteit verlaten. Dit is zeer problematisch voor psychiatrische behandelingen. Als je de persoonlijke en contextuele kenmerken van de patiënt verlaat leidt dit tot een sterk reductionisme. Hierbij wordt elke mentale stoornis opgevat als een biologische hersenziekte, wat totaal niet de bedoeling mag zijn. (Nassir Ghaemi, 2010, pp. 123-125)

Een tweede kritiek wordt gegeven op het concept ‘bewijs’ dat wordt gehanteerd binnenin de stroming. Objectieve bewijzen zijn immers veel talrijker aanwezig bij onderzoek dat geïnteresseerd is om zo’n bewijzen te produceren. Deze onderzoeken zijn vooral diegene waarbij de bovengenoemde subjectiviteit niet aanwezig is, namelijk de psychofarmacologische behandelingen. Hierdoor gaan o.a. de psychotherapeutische en psychosociale studies verloren, omdat de subjectiviteit volgens de meeste onderzoekers juist centraal staat.  Men houdt enkel rekening met de beschikbare studies waardoor er een sterk vertekend beeld ontstaan over het concept ‘bewijs’ (cfr. infra.). (Nassir Ghaemi, 2010, pp. 125-126)

Dit leidt tot een derde kritiek die stelt dat de uitvoerders van evidence-based medicine in een ivoren toren blijven zitten. De onderzoekers zeggen dat elke vorm van bewijs die niet past binnen hun wetenschappelijk onderzoek kan worden genegeerd. Dit gaat in tegen het centrale inzicht van de evidence-based medicine dat, het hoogste niveau van beschikbare bewijzen toegepast op de klinische praktijk, probeert te kennen en niet de toepassing van de mogelijke bewijzen zelf. Er wordt geen rekening gehouden met een mogelijke derde variabele. Een oplossing hiervoor kan bestaan in het meer eclectisch maken van de evidence-based medicine.[iv] (Nassir Ghaemi, 2010, pp. 126-127)

Dit zijn de algemene problemen die eveneens op evidence-based music therapy kunnen worden toegepast. Met deze informatie kunnen we dieper ingaan op meer specifieke problemen binnen dit vakgebied.

Kan muziektherapie het ideaal nastreven?

evidence-based music therapy

Music evidence-based therapy is de muziek therapeutische behandeling die gebaseerd is op de principes van evidence-based medicine. (Vink & Bruinsma, 2003, p. 24) Volgens de criteria van deze stroming kan muziektherapie enkel een waardige geneeskunde zijn als ze voldoet aan hun principes. Maar is zo’n vorm van muziektherapie wel mogelijk? Om een antwoord te vormen op deze vraag moeten we kijken of de methodologische principes van de stroming toepasbaar zijn op deze therapie. Ik zal verschillende concepten in de muziektherapie aanhalen, die problemen veroorzaken en het debat trachten te stimuleren. Daarna zal ik met een concreet voorbeeld over dementerende bejaarden aantonen hoe problemen in de praktijk tot uiting komen.

het RCT-probleem

Het eerste en belangrijkste principe van evidence-based medicine zijn de RCT-studies. Als men deze niet op de juiste manier aantreft in de muziektherapie vormt dat een groot probleem. We hebben gezien dat het evidence-based kader van verschillende studies een superioriteit geeft aan de geneeskunde. RCT-studies zijn enorm belangrijk bij het produceren van de ‘objectieve’ geneeskunde. Het probleem is dat de gouden standaard van het medisch onderzoek ervan uit gaat dat de menselijke activiteit op dezelfde manier kan worden onderzocht als de materiele activiteit. Hierdoor zien ze enkel meta-analyse en RCT-studies als manieren die betrouwbare en geverifieerde resultaten opleveren. (Edwards, 2004, pp. 3-4) Dit vormt een fundamenteel probleem voor muziektherapie om vier hoofdredenen: (Edwards, 2004, pp.5-6)

–          Muziektherapie is een menswetenschap waar de menselijke emoties en acties worden bestudeerd, waarbij de veronderstelling wordt gehanteerd dat mensen een bepaalde keuzemogelijkheid hebben om bijvoorbeeld exceptionele expressies te uiten. Dit is anders als de natuurwetenschap die beweert dat het universum geordend is en op een causale manier kan worden bestudeerd.

–          Bij onderzoek is gebleken dat de patiënten bij muziektherapie allemaal fysiek en emotioneel anders reageren op de behandeling, omwille van hun diverse muzikale en psychosociale achtergrond. Hierdoor gaat de randomisatie die RCT-studies toepassen waarschijnlijk niet effectief zijn.

–          Door de verschillende reacties is er geen consistente standaardbehandeling mogelijk. Hierdoor kan het subject niet in een experimentele RCT-toestand gestoken worden.

–          Sommige ziektebeelden[v] hebben een probleem bij de overdracht van de meting van resultaten. De positieve reactie van de patiënt betekent niet altijd hetzelfde (cfr. infra.).

Het is al van begin duidelijk dat het zeer moeilijk is om muziektherapie evidence-based te maken. Om bovenstaande redenen op te lossen zijn er andere metingen nodig. Het probleem is dat deze niet ter beschikking zijn, omwille van praktische en ethische redenen. Muziektherapie past niet altijd binnen de mooie verpakking van de standaardprotocol van een klinisch resultaat. Het bevat meer gevalstudies en meningen van experts i.p.v. RCT-studies. Die laatste zijn bovendien duur en de vraag ernaar in muziektherapie is lager als in andere takken van de geneeskunde als bijvoorbeeld farmacologie.  We kunnen daardoor niet verwachten dat een kleine groep van onderzoekers direct een oplossing kunnen bieden om hun programma beter te funderen. Paniek zaaien is dus zeker geen oplossing, al blijft het de vraag of muziektherapie een autoritaire basis zoals evidence-based nodig heeft.

een bewijs, wat is dat?

Buiten RCT-studies en meta-analyses[vi] is ook het hiërarchisch overzicht van levels of evidence en het gebruik van het concept ‘bewijs’ een essentieel kenmerk van evidence-based medicine. Ik heb hierboven al aangehaald dat er een algemene kritiek is gegeven hoe het concept wordt gehanteerd in deze stroming. Ik wil echter dieper ingaan op hoe bewijzen worden gebruikt in muziektherapieën omdat dit een belangrijk beeld geeft over het hedendaagse problematisch debat.

Eerst en vooral kan er een stevige kritiek worden gegeven op de tabel met de verschillende typen van bewijzen. Er heerst zo’n stevige hiërarchie in de tabel dat bijna alle onderzoeksgebieden worden gediscrimineerd. Er is namelijk bijna geen enkel onderzoeksgebied dat enkel berust op RCT-studies. Een oplossing hiervoor wordt onder andere geven door Shepherd. Hij stelt dat je de verschillende bewijzen het best bekijkt als stukken fruit, waarbij de typen de vele smaken en vormen van het fruit voorstellen. Zo verlaat je het idee dat de typen zijn als bananen, waar het ene onderzoektype een grotere banaan voorstelt dan de ander. Hierdoor denkt men kritisch en geëvalueerd na over het raamwerk. (Edwards, 2004, p.10) Het is noodzakelijk om goed te begrijpen wat de hiërarchie juist inhoudt. Daarbuiten is het belangrijk dat een muziektherapeut weet hoe hij de verschillende beschikbare studies moet begrijpen. Er kunnen daarin factoren aanwezig zijn die een groter bewijs gerelateerde geladenheid bevatten, waardoor het onderzoek zich beter kan nestelen in de hiërarchische typenstructuur. (Edwards, 2005, p.298) Hiervoor is een model opgesteld door Robey en Schultz. Dit geeft een aantal tips om beter om te gaan met het trappensysteem van evidence-based medicine (Robey & Schultz, 1998, pp. 787-810):

–          Het bewijs dat een bepaald therapeutisch effect geen schadelijke bijwerkingen heeft op de patiënt moet het best klinisch gerapporteerd en experimenteel onderzocht worden met kleine groepen en gevalstudies.

–          Er moet voor de therapie worden bepaald hoelang de behandeling duurt, welke klanten er geschikt zijn en welke uitkomstmaten er mogelijk zijn om een grotere betrouwbaarheid af te leveren.

–          Door grootschalige studies naar de werkzaamheid van de therapie op te starten worden de bewijzen geloofwaardiger en stijgt de studie in de hiërarchische typenstructuur.

–          De combinatie en grootte van meta-analyses en effectiviteitstudies verhoogt de betrouwbaarheid van de studie.

–          Door bij de consument te pijlen naar de kwaliteit van zijn ‘nieuwe’ leven, de tevredenheid na een sessie en het kostenplaatje ervan, kan men gerichter te werk gaan en wederom stijgen in de typenstructuur.

Naast de bestaande tabel van de verschillende typen is het concept ‘bewijs’ natuurlijk een belangrijk debatonderwerp. Evidence-based medicine had meer nood aan objectief onderzoek op basis van bewijsmateriaal en wou de subjectieve visies verlaten. Vooraleer je dit kan, is er nood aan een nieuw raamwerk dat toelaat om te definiëren wat een bewijs is, zonder dit kan muziektherapie e.d. niet verder worden gefundeerd. (Abrams, 2010, pp. 351-352) Ik citeer:

Without such a framework, the endeavor to “locate” a particular perspective with respect to others, as well as to promote productive dialogs among these various perspectives, can become problematic, and may be accompanied by certain risks, such as the possibility for mistaking one perspective for another, or for overshadowing and obscuring one perspective with one or more of the others, impeding the advancement of the music therapy field’s own evidence-base.’ (Abrams, 2010, p. 352)

Vervolgens tracht de auteur zo’n raamwerk op te bouwen. Hij construeert vier epistemologische domeinen waar het concept ‘bewijs’ in twee dimensies op vier manieren kan worden begrepen. In de onderstaande figuur wordt het raamwerk weergegeven met de twee dimensies ( exterior vs interior en individual vs collective) onder en boven en de domeinen binnen in de kader. [vii]

Hiermee probeert hij een lichaam van bewijzen te construeren, dat zowel de diversiteit en de toepasbaarheid van het concept sterk benadrukt. Hierbij tracht hij mee te helpen aan een pluralistisch integraal concours rond muziektherapie. (Abrams, 2010, p. 358)

Het lijkt mij interessant om elk domein nader te bekijken. Ik doe dit door iedere bewijsstructuur te linken met een bepaalde werkwijze in de muziek therapeutische behandeling. Ik tracht het ook te illustreren met een voorbeeld.

Objectief bewijs gerelateerde muziektherapie

Klinisch voorbeeld:  een muziektherapeut behandelt een groep patiënten die pijn ervaren door een medisch probleem. De arts zal een literatuurstudie opstarten naar muziektherapie bij pijnsensaties. Hij vindt een aantal RCT-studies over een experimentele designonderzoek waar collectief zingen wordt gebruikt bij de interventies van pijnsensaties. De conclusie uit de studie is dat leden die meezingen in de groep een lager pijnsensatie doormaken dan diegene die dit niet doen. Op basis van deze resultaten en door observatie van de groepsleden, beslist de therapeut om deze behandeling te gebruiken. (Abrams, 2010, p. 365)

Objectief bewijs gerelateerde muziektherapie tracht causale relaties tussen specifieke muziek therapeutische interventies en specifieke klinische resultaten vast te leggen. Essentieel hierbij is dat ze bewijzen produceren die de technische effectiviteit van de behandeling aantonen die onder de vorm van ‘het werkt omwille van objectieve claims’ worden bekeken. Het geeft de mogelijkheid om de resultaten te voorspellen en te controleren. Het is in die zin strikt, omdat het enkel behandelingen toelaat die kunnen aangeven dat iets resultaat oplevert zoals bv. RCT-studies. Dit facet van de muziektherapie concentreert zich op de waarheid zelf en zoomt in op specifieke fenomenen waar er een oorzaak-gevolg relatie bloot kan worden gelegd. Het ziet dus nog geen groter geheel. De bedoeling is om neutrale objectieve methoden te gebruiken a.d.h.v. gestandaardiseerde kwantitatieve instrumenten. Hierdoor ontstaan vaak prescriptieve modellen die op een rationele manier op elke behandeling kunnen worden toegepast. (Abrams, 2010, pp. 360-361)

Het analyseren van de fysieke, cognitieve, natuurlijke en linguïstische reacties van de patiënt geeft weer hoe er op de behandeling wordt gereageerd en in hoeverre het model werkt. Het gaat hier om direct waarneembare gedragingen van de patiënt. De therapeut is een ervaren arts die een specifieke technische expertise heeft en kennis heeft van lopend onderzoek hiernaar. De behandeling zelf draait rond de co-participatie op specifiek technisch niveau om betere resultaten te verkrijgen. De muziek die gehanteerd wordt in de therapie is strikt esthetisch georganiseerd. Dit betekent dat er geconcentreerd wordt op een specifieke fysieke geluidstimulus a.d.h.v. structurele en functionele attributen, die volgens een vast patroon zijn geordend. Een enerverende herhaling van geluiden kan hiervan een gevolg zijn. (Abrams, 2010, pp. 362-364)

inter-objectief bewijs gerelateerde muziektherapie

Klinisch voorbeeld: een muziektherapeut behandelt een patiënt met de diagnose schizofrenie. Langs kennis van dynamische systemen in combinatie met een intuïtieve gave, die aanvoelt welke plaats de patiënt heeft in het grotere geheel, neem hij aan dat improviserend en chaotisch drummen een effect zal hebben om een meer stabiele en functionele zelforganisatie te krijgen in de geest van de patiënt. Doorheen de therapie stuurt hij de behandeling altijd beter in de juiste richting, waardoor hij uiteindelijk een betere gezondheid bij de patiënt kan bekomen . (Abrams, 2010, p. 367)

De inter-objectief bewijs gerelateerde muziektherapie tracht een systematische relatie tussen verschillende variabelen van de muziek therapeutische behandelingen te vinden om zo betere resultaten te verkrijgen. Ze gaan op zoek naar een holistische visie en gaan zich niet meer enkel specifiëren op bepaalde aparte fenomenen. Ze willen komen tot een conclusie die luidt: ‘het werkt allemaal tezamen omwille van objectieve claims’. Hierdoor is er een mogelijkheid om effectief te kunnen werken binnenin de onvoorspelbaarheid van sommige behandelingen. Ze trachten een systeem op te bouwen waar eveneens de waarheid centraal staat. Anders dan de objectief bewijs gerelateerde muziektherapie is het gericht op een dynamisch en interactief geheel. Het heeft veel weg van een globale ordening. Van chaos naar orde tot systematisering. Hoewel ze zich nog altijd concentreren op gedetermineerde oorzaak-gevolg relaties is het geheel heel gevoelig voor interne verandering. Het geheel evolueert stap per stap. Elke behandeling heeft een bepaalde plaats in het grotere geheel. Er wordt gebruik gemaakt van neutrale methoden die in combinatie met andere vakgebieden zoals fysica, geologie etc. kwantitatief en grafisch worden afgelijnd. (Abrams, 2010, pp. 365-367)

De patiënt wordt gezien als een complex, zelforganiserend en determinerend organisme, die een bepaalde rol speel in het groter, dynamisch en samenhangend geheel. De therapeut is een ervaren arts die kennis en voeling heeft met de literatuur rond dynamische systemen, waarin zijn/haar patiënt geplaatst kan worden. De behandeling zelf draait rond co-participatie in een dynamisch proces om het resultaat van het geheel te verbeteren. De muziek die gehanteerd wordt is niet-lineair en past in een esthetisch dynamisch systeem. Er wordt afgewisseld tussen gebruik van verschillende dimensies in harmonieën. Chaotische muziek kan hiervan een gevolg zijn. (Abrams, 2010, pp. 362-364)

subjectief bewijs gerelateerde muziektherapie

Klinisch voorbeeld: een muziektherapeut behandelt een persoon die de diagnose depressie heeft gekregen. A.d.h.v. kwalitatief historisch onderzoek en de achtergrond en wensen van de patiënt, maakt hij een geïndividualiseerde behandeling die gebaseerd is op het Bonny Model[viii]. De therapeut voorspelt nooit de resultaten maar probeert te begrijpen hoe verschillende muziekprogramma’s in het model de patiënt stimuleren om allerlei facetten in zijn leven terug rooskleuriger in te zien. Hij laat de patiënt erg vrij in de voortgang van de behandeling.  (Abrams, 2010, p.370)

De subjectief bewijs gerelateerde muziektherapie gaat een heel andere weg uit. Het concentreert zich op de resultaten en processen van patiënten met specifieke persoonlijke ervaringen, betekenissen en verhalen. Essentieel daarbij is dat een behandeling werkt als het voor één bepaalde persoon als betekenisvol wordt ervaren. Het concentreert zich op de claim ‘het unieke subject zegt dat het werkt dus het werkt’. De bewijzen voor de effectiviteit van de behandeling hangen af van de klinische historie van de patiënt en zijn persoonlijke vertellingen.  Constructieve en kwalitatieve literatuur wordt veelvuldig gebruikt. De nadruk wordt gelegd op de unieke, expressieve en esthetische diepte van de identiteit binnenin de persoonlijke wereld van de patiënt. Door de behandeling op deze unieke achtergrond te bouwen, kan de patiënt zich ook beter op zijn gemak voelen tijdens de therapie. De tussenkomst van de patiënt in de behandeling wordt zeer belangrijk. Het is niet enkel de arts die de richtlijnen aangeeft. De behandeling is veel vrijer en daardoor zijn de resultaten veel moeilijker te voorspellen. De arts gaat creatief om met verbeeldingskracht om de behandeling een nieuwe richting in te sturen. (Abrams, 2010, pp. 367-370)

De patiënt wordt gezien als een meewerkend, intentioneel en uniek persoonlijke identiteit met bepaalde ervaringen. De therapeut is een getraind arts met een interpersoonlijke expertise om de patiënt op medisch en sociale manier te helpen. De behandeling is niet meer gericht op co-participatie maar wel op co-constructie[ix] van ervaringen, betekenissen en nieuwe manieren om samen te werken. De muziek die gehanteerd wordt is duidelijk gelinkt met de patiënt zelf doordat het op zijn/haar voorkeuren en ervaringen is afgestemd. (Abrams, 2010, pp. 362-364)

Intersubjectief bewijs gerelateerde muziektherapie

Klinisch voorbeeld: een muziektherapeut behandelt een groep patiënten in een revalidatie ziekenhuis dat mensen met geestelijk sociale afwijkingen opneemt. Ze zijn lid van marginaliserende gemeenschappen die tekortkomen aan zowel economische als culturele aspecten. Ze hebben nood aan meer eigenwaarde en worden door angst en onbegrip van hun culturele medeburgers als onwenselijke, non-actieve ‘zieken’ beschouwd. Langs culturele muziekliteratuur van de context van die personen, stelt de therapeut een therapie op. Hij wil de patiënten een lied laten schrijven over hun plaats in de maatschappij en tracht hiermee hun eigenwaarde om hoog te helpen. De samenwerking met de andere patiënten is enorm belangrijk omdat ze elkaar daardoor niet leren kennen als junkies of dronkaards maar wel als een unieke persoon met artistieke talenten. (Abrams, 2010, pp. 373-374)

De intersubjectief bewijs gerelateerde muziektherapie concentreert zich tenslotte op de brede culturele, politieke en historische context van de patiënt en houdt hier sterk rekening mee in de resultaten van de behandeling. Het bewijs wordt geleverd op basis van de claim ‘de behandeling werkt omwille van de collectieve samenwerking in een bepaalde context’. De literatuur die geraadpleegd wordt is vooral van socio-politieke aard. Er wordt gekeken hoe bepaalde sociale en politieke contexten invloed hebben op individuen in de samenleving. Concepten als vrijheid, burgerschap, rechtvaardigheid, gelijkheid en menselijkheid worden heel belangrijk geacht. Deze zienswijze is ontstaan uit de 20e-eeuwse kritisch sociale cultuur en moraal -theorieën.[x] Ze gaan ervan uit dat de gemeenschap de belangrijkste invloed is op de geestelijke gezondheid van het individu. Net als bij de subjectieve behandeling is de tussenkomst van de patiënt bij de therapie erg belangrijk. Er is sprake van een gemeenschappelijke contextuele tussenkomst, waar elke determinerende factor wordt uitgeschakeld. De resultaten zijn ook niet te voorspellen, maar a.d.h.v. methodologisch onderzoek in de verschillende contexten worden modellen opgesteld die worden gebruikt in een bepaalde sociale achtergrond. Hierbij is natuurlijk een uitgebreide screening van de patiënt noodzakelijk. (Abrams, 2010, pp. 371-373)

De patiënt wordt gezien als een unieke persoon in culturele gemeenschap, waarin hij zijn leven heeft gevormd. De therapeut is een ervaren arts die met kennis van cultuur, geschiedenis, sociologie en politiek de therapie doelgericht tracht te verbeteren. De behandeling is gericht op co-constructie van de ervaringen in de contextuele omstandigheden waarin de patiënt leeft. De muziek die wordt gebruikt is esthetisch en contextueel geordend. Muziek wordt gezien als een kritiek tegen het dwangmatig sociaal en cultuur kapitaal waarin de patiënt leeft. Het promoot een manier om vrijer en meer gebalanceerd om te gaan in de sociale leefwereld. (Abrams, 2010, pp. 362-364)

Zoals je kan zien heeft het debat over het concept ‘bewijs’ enorm veel invloed gehad op de verdere ontwikkeling van evidence-based muziektherapie. De vooruitgang zal in de toekomst alleen maar groeien. Het probleem is echter dat het niet altijd duidelijk is welk van de vier soorten bewijs gerelateerde behandelingen moeten worden gebruikt in de stroming. De vraag naar de betrouwbaarheid van elke soort,  blijft hierbij vaak open.

de stilzwijgende kennis

Een laatste belangrijk concept dat ik wil aanhalen is ‘tacit knowledge’. Dit vrij nieuwe begrip werd ontwikkeld door de filosoof/wetenschapper Michael Polanyi. Hij trachtte de medische epistemologie beter te begrijpen. Veel artsen maken in de praktijk gebruik van een reductionistische visie. Alles wordt herleid tot fundamentele theoretische principes. Dit kan gevaarlijk zijn, vindt Polanyi, want de patiënt wordt hierdoor als een neutraal object benaderd. Dit stuit op problemen. De artsen komen gevallen tegen die niet in theorie passen, maar gaan ze toch reduceren tot die eerste principes. Er blijft een duidelijke spanning tussen de theorie en praktijk aanwezig. (Henry, 2010, pp. 292-293)

Het concept van het stilzwijgende weten kan hier een oplossing bieden. In de plaats van zich te richten op de algemene toestand van de patiënt, moet de arts oog hebben voor de details van hun achtergrond, met andere woorden de stille dimensie van de kennis. Die kennis heeft twee belangrijke voorwaarden (Henry, 2010, p. 293):

–          Er moet expliciete kennis aanwezig zijn. Je kan geen onderscheid maken met de stilzwijgende kennis als er geen kennis aanwezig is die een duidelijke link heeft met de medische  theorie.

–          De stilzwijgende kennis kan niet worden uitgesproken of vastgelegd in een formeel model. Polanyi verwijst hier naar het Wittgensteiniaanse[xi] thema van het onuitspreekbare:  ‘we can know more than we can tell.’ (Polanyi, 1966, p. 10)

De stilzwijgende kennis is altijd aanwezig, maar is niet overal even opvallend. Het vindt zijn fundament in het menselijke lichaam. Vele kleine signalen kunnen in de praktijk leiden tot belangrijke inzichten. De communicatie tussen het lichaam van de patiënt en de arts wordt een uitwisselingskanaal van informatie. De strengheid van de formele verklaringsmodellen wordt hierdoor verlaten. (Henry, 2010, pp. 293-294)

Wat kan deze stilzwijgende kennis ons leren over evidence-based muziektherapie? Het is duidelijk dat muziektherapie op dezelfde spanning tussen theorie en praktijk stuit. Teveel kleine details worden vergeten in de therapieën. Een te strenge bewijshantering zou de patiënt reduceren tot een ding. De stilzwijgende kennis richt meer en meer de aandacht op zelfbeeld van de patiënt, culturele achtergrond, ‘geheime’ levens, emoties, gewoontes, persoonlijke rollen etc. die invloed kunnen hebben op de ziekteontwikkeling. (Henry, 2010, p. 295) Dit bevat duidelijke gelijkenissen met de intersubjectief en subjectief bewijs gerelateerde muziektherapieën. De persoonlijke unieke patiënt speelt een veel grotere rol in het proces. Met het concept van stilzwijgende kennis in het achterhoofd lijkt de vooraanstaande objectief bewijs gerelateerde muziektherapie een moeilijke zaak. Maar is de subjectieve weg dan wel een oplossing? Hoewel tacit knowledge misschien een interessant concept is, blijft het RCT-probleem hier moeilijk te vermijden. Gaat men elke patiënt tot in de persoonlijkste wortels van zijn leven screenen om betere metingen te verkrijgen? Is het onderzoek hiernaar niet veel te duur? En dan heb ik het nog niet gehad over ethische aspecten die erbij komen kijken. Heeft de arts wel recht op de persoonlijke informatie van de patiënt? Ik zal proberen deze problemen nog concreter te maken in mijn casus op het einde van deze paper (cfr. infra.).

een foute dialoog?

Een prangende vraag die op veel onderzoekers hun lippen ligt is of het wel nodig is om de bovenstaande problemen op te lossen. Sommige zeggen dat het evidence-based debat bij muziektherapie immers berust op een foute dialoog. Eén van de stichters van Cochrane Collaboration wijst er op dat het eerste experiment met randomisatie (RCT) pas gepubliceerd is in 1948. Het onderzoeksgebied van evidence-based medicine is daardoor enorm jong. Hij wil vooral benadrukken dat binnen 200 jaar de stroming misschien als oud en achterhaald wordt gezien. We moeten onthouden dat evidence-based medicine gebaseerd is op een geconstrueerd potentieel kader i.p.v. een onveranderlijke natuurwet. Naarmate de tijd vordert zal het model waarschijnlijk worden aangepast naar de meningen van onderzoekers en reacties van patiënten op een rationele en eerlijke manier. (Edwards, 2004, p.9) Omdat men op muziektherapie veel kritiek kan geven qua methodiek is het belangrijk een paar misverstanden in de foute dialoog op te heffen. De volgende zijn o.a. vrij actueel (Edwards, 2004, pp. 9-10):

–          Vele onderzoekers denken dat de toetreding van de evidence-based model een vervanging aantoonde van de traditionele geneeskunde. Dit is een foute veronderstelling. De stroming wil de klinische kennis vergroten door inzicht in fundamentele ziektemechanisme i.p.v. zich af te zonderen als een aparte discipline met een eigen werking.

–          Er is geen enkel overtuigend bewijs dat aantoont dat de artsen, die gebruik maken van evidence-based practice, zorgen voor een superieure patiëntenzorg i.v.m. bijvoorbeeld muziektherapeuten die de stroming in de praktijk niet uitoefenen.

–          De methode van onderzoek bij evidence-based medicine is niet naar één punt gericht, hoewel vele dat beweren. Er zijn verschillende experimentele en observationele methoden nodig. Het is pluralistisch. Dit geeft weer dat de vijf officiële methodes van muziektherapie elk een eigen weg kunnen uitgaan bij het toepassen van het evidence-based model. Ook de keuze van bewijsstructuur toont dit aan. Dogmatisch denken kan men dus uitsluiten.

–          Het is helemaal niet gemakkelijk om de superioriteit van een bepaalde methode te waarborgen. Vele studies binnen de stroming spreken elkaar immers tegen. Evidence-based medicine wordt veel coherenter voorgesteld dan het werkelijk is.

–          Tenslotte zou de volledige doorvoering van een evidence-based model veel te duur zijn. De gezondheidszorg zou dit niet kunnen betalen. Nieuwe alternatieven zijn dus wel degelijk nodig.

De dialoog zit vaak stram en moet gestimuleerd worden. Het heeft nood aan een actieve internationale manier van werken die de waarde van muziektherapie opnieuw bekijkt binnenin het evidence-based kader. (Bradt, 2008, p.1) Dit citaat vat het mooi samen:

Rather than acceding to the prerogatives of orthodox evidence-based practice, I argue that art therapy should develop a pluralistic evidence base appropriate to the discipline, one that challenges the implicit hierarchies and beliefs that underpin evidence-based practice’ (Gilroy, 2006, p. 2)

De volgende vragen zijn bijvoorbeeld belangrijk om in de toekomst te analyseren: (Bradt, 2008, p. 1)

–          Welke bewijzen hebben we juist nodig om evidence-based richtlijnen te ontwikkelen voor de praktijk van muziektherapie?

–          Hoe kunnen de eisen van de RCT-studies worden bereikt zonder therapeutische integriteit te verliezen?

–          Hoe kunnen bevindingen van kwalitatief onderzoek[xii] in de muziektherapie worden gesynthetiseerd?

–          Hoe kunnen we dezelfde bevindingen rapporteren aan de ambtenaren en beleidsmakers van de gezondheidszorg? Zij willen namelijk vooral duidelijke en gestructureerde informatie in handen krijgen.

–          Moet kwalitatief en kwantitatief onderzoek samenwerken om te voldoen aan de principes van evidence-based medicine? Of moeten ze een autonome rol krijgen?

–          Moet muziektherapie op zoek gaan naar een ander hiërarchisch principe van type bewijzen? Of moeten we dit concept volledig verlaten?

–          Is het misschien toch mogelijk om een standaardbehandeling voor muziektherapie te ontwikkelen, ondanks de verscheidenheid in het vakgebied?

Dit en nog vele andere vragen tonen aan dat er nog enorm veel werk is in het gebied van muziektherapie om correcter om te gaan met de concurrentie van evidence-based practice en om hen eventueel te evenaren. We hebben hiermee aangetoond in hoeverre muziektherapie op evidence-based medicine is gebaseerd. Het volgende deel maakt de praktische gevolgen hiervan duidelijk.

Casus: dementie en muziektherapie

In deze casus wil ik tonen hoe in de praktijk wordt omgegaan met de aangehaalde problemen. Ik baseer mij hier op enkele studies die specifiek hebben gewerkt rond dementie en muziektherapie. Ik ben van mening dat in de therapie rond dementie de meeste problemen ontstaan. Door concreet de situaties te bekijken kan je een beter beeld krijgen hoe in de behandeling bewijsvorming, tacit knowledge, RCT-probleem etc. tot uiting komen. Zo wordt de rode draad doorheen mijn paper duidelijker. Ik ga een eigen fictieve situatie[xiii] schetsen en dit stap per stap analyseren en bedenkingen aankaarten. Ik tracht dit tot in detail te doen.

Het ziekteverloop van Alzheimer

De dementie die we hier zullen behandelen heeft betrekking op de Seniele Dementie of het Alzheimer type. Dit is de meest voorkomende vorm van dementie. Het wordt gekenmerkt door een degeneratie van de hersenen in combinatie met geheugenstoornissen en een afname van cognitieve vaardigheden. De ziekte verloopt in drie stadia (sd, 2012, pp. 7-9):

–          In het begin treedt vergeetachtigheid en het slecht uitvoeren van alledaagse dingen op. De patiënt wordt rusteloos, kan zich moeilijk emotioneel uitdrukken en mijdt sociale activiteiten.    Er kunnen persoonlijkheidsveranderingen, gedragsveranderingen, angststoornissen, depressiviteit etc. voorkomen. De patiënt beseft dat hij ziek wordt.

–          In het tweede stadium wordt het geheugen verder aangetast. Gebeurtenissen en namen worden vergeten en het gedrag van de patiënt wordt problematischer. Er kan verbale of fysieke agressie optreden. Dit kan een probleem zijn voor zowel de verzorger als de patiënt zelf. Een ziekenhuisopname is meestal altijd nodig. Het taaldefect begint harder door te wegen waardoor de patiënt nauwelijks nog kan praten. Tenslotte gaat ook de motoriek achteruit. Er treedt desoriëntatie in tijd en plaats op.

–          In het laatste stadium herkent de patiënt niemand meer in zijn omgeving. Hij/zij kan niet meer praten, maar er is wel nog een emotionele beleving. Deze kan worden gestimuleerd via zintuiglijke activiteiten. Er treedt een verhoogde gevoeligheid op voor infecties en de lichamelijke klachten worden ernstig en leiden uiteindelijk tot sterfte.

Hoewel Alzheimer niet te genezen is, is preventie of verbetering van de situatie altijd wenselijk. Een veilige omgeving creëren en de persoonlijke vaardigheden stimuleren is een must. (sd, 2012, pp. 7-9) Nu we weten wat Alzheimer in grote lijnen inhoudt, kunnen we ons toespitsen op de muziektherapeutische behandeling.

Situationele schets

Een man genaamd Roger van 81 jaar uit Brussel, wordt door 3 artsen gediagnoseerd met Alzheimer. Hij is een gepensioneerd fabriekseigenaar en luisterde in zijn vrije tijd nog steeds elke dag naar zijn ruime muziekcollectie. Hij is fan van de harde rockmuziek uit de jaren 80 zoals Led Zeppelin[xiv], die hij leerde kennen langs zijn kinderen. De opkomst van de jazzmuziek in zijn kindertijd heeft een belangrijke rol gespeeld in de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid. De slepende ziekte bevindt zich al tussen de eerste twee stadia. Hij vertoont een felle agressie die een ziekenhuisopname vereist. Hij kan zich moeilijk emotioneel uiten en heeft last van waanbeelden. De altijd rustige vader van drie kinderen, ondergaat een persoonlijkheidsverandering die hem tot een onherkenbare opstandeling maakt. Er is nog geen volledige desoriëntatie in de tijd en plaats. Dit betekent dat hij zich emotioneel bewust lijkt van zijn ziekte. Hij wordt daar verward en angstig van, waardoor hij in opstand komt. Maar hij is niet meer in staat om rationeel te antwoorden of te redeneren. Wanneer hij eenmaal is opgenomen, besluiten de dokters een muziektherapie toe te passen op hem. De zoektocht naar de juiste therapie gaat van start. Ik tracht de dokters in deze fictieve situatie te helpen.

PICO principe

Om de behandeling voor Roger zo wetenschappelijk mogelijk te maken, moet de situatie gegoten worden in het aangehaalde vier stappen kader. Ik ga dit heel grondig doen. Het PICO principe is de eerste cruciale stap.

1)      Het probleem of de onderzoeksvraag formuleren dat gebaseerd is op het PICO principe. De onderzoeker moet een bepaalde populatie (P) afbakenen binnenin een bepaalde behandeling (I), die gelinkt is met een alternatieve behandeling (C). Dit resulteert dan uiteindelijk in een behandelingsresultaat (O).

In stap 1 bepalen we onze onderzoeksvraag a.d.h.v. de fictieve situatie.

1 persoon uit de middenklasse van Brussel (populatie) heeft een muziektherapeutische behandeling nodig voor dementie. Een placebo-behandeling komt neer op het niet uitvoeren van de behandeling. Om de effectiviteit van de behandeling te bepalen wordt Roger na de behandeling vergeleken met een niet behandelde demente. Het behandelingsresultaat zal daardoor tot uiting komen.

2)      Het zoeken van uitgebreide literatuur : lokaliseren en selecteren van studies, objectieve inclusiecriteria voor teruggehaalde studies toepassen[xv], meta-analyses, …

RCT-probleem

In stap 2 gaan we op zoek naar de beste behandeling voor Roger. Om dit te verwezenlijken moeten we op zoek gaan naar studies waar we onze behandeling op kunnen baseren. Dementie is een ziekte waarbij farmacologische interventies weinig worden gebruikt. Er is een noodzaak aan verbale communicatie in de therapie en er wordt eerder een subjectief standpunt ingenomen bij de beslissing van therapie. Toch begint een zoektocht naar gerelateerde RCT en CCT studies. Omdat er weinig van die studies voor muziektherapie bij dementeerde bejaarden zijn, is het genoodzaakt om andere studies erbij te betrekken. Men kan hierbij best specifieker rekening houden met bepaalde factoren van dementerenden om zo een goede basisstudie samen te stellen. Zowel de typen van participanten, interventise en vorige behandelingsresultaten kunnen invloed hebben. Het RCT-probleem komt hier tot uiting. (Scholten, 2004, pp. 1-2)

Toegepast op ons voorbeeld is het belangrijk te onthouden dat Roger kenmerken heeft van zowel stadium 1 als 2 van Alzheimer. Een vergelijking van een interventie van gelijkaardig geval kan nuttig zijn om meta-analyse te kunnen uitvoeren. Hieruit blijkt dat er eveneens maar weinig exact gelijkaardige gevallen zijn. De situatie moet op een unieke manier worden bekeken. Volgens de tabel van ‘levels of evidence’ gaan de muziektherapeuten zich daarom concentreren op kwalitatief onderzoek, gevalstudies en meningen van experten om hun behandeling aan te passen. Een consistente standaardbehandeling is niet mogelijk. De selectie van de basisstudies waar we de behandeling op gaan funderen is duidelijk.

Bewijstructuur

Met dit idee in het achterhoofd moeten we een eigen behandeling samen stellen. De objectiviteit van de behandeling is uitgeschakeld door de onmogelijkheid tot consistentie in de behandeling. De verdere keuze hangt zoals we gezien hebben sterk af van het concept van bewijs dat we hanteren. Omdat de therapie op 1 persoon wordt toegepast, die beschouwd wordt als een uniek subject, is de keuze voor een subjectief bewijs gerelateerde muziektherapie evident. Toch is intersubjectiviteit ook belangrijk. Roger leeft immers in een sociale context die veel invloed heeft gehad op zijn leven. We proberen een behandeling samen te stellen met kenmerken van zowel de subjectief als de intersubjectief gerelateerde muziektherapie.

Kenmerken van subjectiviteit:

Roger wordt behandeld als een unieke mens met persoonlijke ervaringen en betekenissen in zijn leven. Hij is een rustig persoon en ziet zijn kinderen zeer graag. De muziek heeft altijd een grote rol gespeeld in zijn leven. Hoewel hij dement is, zal het aankaarten van deze aspecten in zijn leven waarschijnlijk een rustige invloed creëren op zijn ziekteproces. Het is interessant om de muziek die gebruikt wordt direct te linken met zijn eigen ervaringen. Zo blijkt dat Roger in zijn jonge jaren nog heeft gedrumd. De therapeut probeert hem voor een drumstel te zetten met een muziektoon van Miles Davis[xvi]. Hij krijgt drumstokken in zijn handen en een koptelefoon op. De reactie van Roger bij de eerste noten is een fysieke gewaarwording. Zijn agressie daalt en er komt een lichte glimlach op zijn gezicht tevoorschijn. Hij wordt rustiger. Hij doet wel niks met de drumstokken. Hij beweegt ze zelfs niet. Dit kan wijzen op de puur emotionele betrokkenheid van de muziek uit zijn kindertijd. De motoriek is zodanig aangetast dat er geen bewegingen mogelijk zijn. Het aspect van co-constructie is een belangrijke factor in deze subjectiviteit. Hier botsen we echter op een probleem. Roger is niet in staat mee te denken om de therapie naar zijn wens aan te passen. We zijn genoodzaakt om intersubjectieve aspecten erbij te halen.

Kenmerken van intersubjectiviteit:

De brede culturele en politieke context van Roger wordt onderzocht. Omdat hij niet kan participeren in de behandeling is het interessant om bij een andere minder ernstig dementerende patiënt uit hetzelfde leefmilieu de behandeling eveneens toe te passen. Als de behandeling effectief lijkt bij hem, zal ze waarschijnlijk omwille van de contextuele factoren ook werken bij Roger. De hulppatiënt heet Max en komt net als Roger uit een leefmilieu waar hardrock en jazzmuziek kenmerkend zijn. Voor de twee mannen speelden de opkomst van de jazzmuziek in hun kindertijd tijdens de wereldoorlogen een grote rol. Ze zagen het als een vlucht, weg van het absurde van de oorlog. De reden waarom ze later naar de hardrock van hun kinderen zijn gaan luisteren heeft te maken met dezelfde mentaliteit die toen heerste. De postmoderne wereld heeft veel vragen over macht en autoriteit doen opkomen. Het verlichtingsideaal dat in vraag wordt gesteld na de oorlogen zijn dan diep in hun denken gegraveerd. Omdat dit ooit de reden was geweest om troost te vinden in de muziek, is het interessant om hun gedeelde context samen te brengen in de behandeling. De muziek van Led Zeppelin en latere statementgroepen als Sex Pistols[xvii] worden bij zowel Max als Roger door de koptelefoon gejaagd. Roger reageert weer met een simpele glimlach, maar Max begint volledig mee te bewegen en te zingen. Volgens deze vorm van therapie kunnen we hieruit concluderen dat de kans zeer groot is dat het effect van de muziek op Roger even groot is als die op Max. De culturele, politieke context is zo gelijklopend dat die als determinerende factor wordt beschouwd. Het troost gevoel van vroeger wordt voor beiden opgewekt.

Door herhalende toepassing van de bovenstaande redeneringen probeert de muziektherapeut meerdere muziekstukken uit hun verleden te plukken. De bewijzen  die aantonen dat de behandeling effectief blijkt worden gehaald uit twee principes die gebaseerd zijn op de essentie van de besproken therapieën:

1)      De therapie werkt, als Roger zegt dat het werkt (subjectief)

2)      De therapie werkt voor Roger, als het werkt bij Max. Dit omwille van hun gedeelde context. (intersubjectief)

stilzwijgende subjectiviteit

De keuze van bewijsstructuur is gemaakt. De therapeut vraagt zich af of er nog vormen van niet expliciete stilzwijgende kennis op te merken zijn. Roger wordt zowel bekeken als een alleenstaand uniek subject en als een contextuele persoonlijkheid. De kleine individuele details lijken het meest in het oog te springen. Zijn houterige bewegingen, de pupil die groter wordt, de zachte glimlach, de gerichte aandachtigheid, de hoeveelheid testosteron in zijn bloed, etc. worden meer in beeld gebracht en vergeleken met persoonlijke situaties in zijn verleden. Hierdoor krijgen de agressie, de muziek en de reacties een pure subjectieve aandacht, die toch het meest essentieel blijkt te zijn. Belangrijk hierbij zijn de ethische aspecten: het nagaan van de details kost vaak heel veel geld en het is niet altijd ethisch verantwoord om zo diep in iemand zijn leven te graven. Het dieper graven zou echter wel vaak leiden tot een verhoging van effectiviteit en een betere bewijsstructuur omdat de authenticiteit van de patiënt meer ter sprake komt.

Rapportering

3)      Hanteren van een gestructureerde methode om de resultaten te rapporteren.

Stap 3 is essentieel voor de publicatie van de behandeling. De unieke therapie van Roger wordt vastgelegd via resultaten en gegevens en worden structureel gerapporteerd. Dat rapport zou er ongeveer op volgende manier kunnen uitzien (Scholten, 2004, p. 2):

–          Kenmerken van de hoofd patiënt ‘Roger’:

Leeftijd: 81 jaar.

Geslacht: man.

Strengheid en duur van dementie: tussen stadium 1 en 2: ernstige dementie.

Setting: behandeling in universitair ziekenhuis.

–          Kenmerken van tweede patiënt ‘Max’:

Leeftijd: 78 jaar

Geslacht: man.

Strengheid en duur van dementie: begin van stadium 1: lichte dementie.

Setting: geen opname in ziekenhuis, maar wordt voor de intersubjectieve aspecten mee in behandeling betrokken.

–          Type van interventie:

Duur van 1 behandeling: 1 half uur.

Frequentie van behandeling: elke maand 1 keer ‘s morgens en ‘s avonds.

Behandelingstype: subjectief en intersubjectief bewijs gerelateerde muziektherapie.

Type studie: Kwalitatief onderzoek, gevalstudie, meningen van experts.

Grootte van groep: Eén subject bij de subjectieve behandeling en twee subjecten bij de intersubjectieve behandeling. Een homogene groep door de gelijkenis in context.

–          Type van therapeut:

Oriëntatie van therapeut:  ervaren, sociaal georiënteerde arts met een sterke muzikale achtergrond. De muziektherapeut heeft kennis van sociologie, geschiedenis, psychologie en politiek.

Ervaring van therapeut: 20 jaar ervaren arts, 30 jaar onderzoeker.

Therapeutisch doel: De patiënt een veilige en positieve omgeving geven waar een genezend en/of preventief aspect tot uiting komt.

–          Type van attributen:

Type muziek:  jazz, hardrock, metal, punk, grunge etc.

Welke attributen: drumstel met drumstokken, koptelefoon en cd’s van diverse muziekgroepen.

Duur van de muziek: afwisselend.

 

4)      Actualiseren en verbeteren van de reviews.

Een moeilijke vergelijking

Het rapport over Roger zal worden bijgehouden en door drie recensenten, onafhankelijk van elkaar worden onderzocht. De behandeling wordt nog eens toegepast, waarbij de inclusiecriteria duidelijk vermeld moeten worden. De participanten moeten onder andere bejaarde demente subjecten zijn waar elke muziektherapie op kan worden toegepast. Langs deze weg kan worden onderzocht of de behandeling meer is dan een placebo behandeling. Zoals ik bij stap 1 heb vermeld, is de placebo behandeling het niet uitvoeren van de  behandeling. Als er geen verschil is tussen beide is de behandeling irrelevant en dus niet wetenschappelijk.

Zoals je waarschijnlijk al aanvoelt komt hier natuurlijk het cruciale discussiepunt naar boven. Of de muziektherapie toegepast op Roger al dan niet evidence-based is, hangt sterk af van de vraag of er een verschil is met een placebo-behandeling. Een prangende vraag hierbij is :

Hoe meten we de genezende/preventieve werking van de behandeling?

De meting kan vastgesteld worden langs biologische, contextuele, psychologische, chemische  etc. output. Doordat we de behandeling bij Roger subjectief en intersubjectief bewijs gerelateerd hebben laten verlopen, is de meting volledig afhankelijk van zijn wezenlijkheid als individuele persoon en als contextueel persoon. De persoonlijke reactie op de behandeling is van cruciaal belang voor de meting. Als iets werkt, dan kan men zeggen dat het werkt, is uiteindelijk in combinatie met die stilzwijgende kennis het meest essentieel. We veronderstellen dat een mens rationeel genoeg is om aan te duiden welke behandeling voor hem een genezende werking heeft. Het probleem is dat bij een demente persoon als Roger de rationele factor verdwijnt. Het betekenisaspect dat inherent aanwezig is bij het concept van een reactie vervaagt. Hoewel de hulp patiënt Max ons heeft geholpen om de rationele geloofwaardigheid factor te verhogen, blijft Rogers verlies van rationaliteit problematisch.

Dit is een reden waarom het moeilijk is te bepalen in hoeverre de behandeling placebo is of niet. Roger reageert bijvoorbeeld rustig met een glimlach op de aangehaalde jazzmuziek van Miles Davis. Bij een placebo behandeling waar men de koptelefoon zonder geluid opzet, blijkt hij even agressief te zijn. Je zou kunnen concluderen dat de jazzmuziek een positieve invloed heeft op Roger. Maar het probleem is dat de glimlach op zich geen sluitende reden kan zijn om aan te nemen dat de behandeling werkt. Roger is immers niet meer in staat om rationeel te denken en kan niet duidelijk aangeven dat de behandeling op cognitief vlak blijkt te werken.

Toch is het volgens mij belangrijk om de fysieke respons als positief te beschouwen. Het rustige gevoel dat opgewekt wordt geeft de indruk dat de kwaliteit van het leven van de patiënt verhoogt. We hebben geen andere meetfactoren om dit vast te stellen. Misschien kan de ontwikkeling van de neurologie mij hierbij helpen. Ik stel vast dat de muziekbehandelingen vooral een zichtbare kwaliteit van leven en veilige omgeving willen bieden voor de patiënt. (Scholten, 2004, p. 1) Als enkel de rationele respons als meeteenheid wordt gehanteerd zet de wetenschap zichzelf vast in RCT-studies. Het lijkt me de taak van de filosoof om hierover verder op een coherent en systematische manier over te discussiëren. De ‘filosofie van de geest’ kan interessante concepten en invalshoeken aanbieden om mee de grens tussen rationeel en niet rationeel zijn aan te geven. Het kan in samenwerking met andere wetenschappen beter het concept van meetbaarheid afbakenen.

4.   conclusie

Ter afsluiting van deze paper over evidence-based music therapy trek ik een aantal conclusies uit de behandelde onderwerpen. In het begin van het onderzoek is duidelijk geworden dat evidence-based medicine een strikt objectieve stroming is. Hoewel de basis ervan wetenschappelijk onderbouwd is, zijn er met de jaren een aantal problemen rond ontstaan. Er is geen consensus binnenin de stroming, waardoor het moeilijk is om bepaalde therapieën naar waarde te schatten. Eén van die therapieën is muziektherapie, een vorm van creatieve therapie die experimenteert met de genezende krachten van muziek. Ik onderzocht de mogelijkheidsvoorwaarden voor het bestaan van een evidence-based music therapy. Omdat evidence-based medicine in het heden de meest toonaangevende stroming is, probeert muziektherapie het als ideaal voorop te stellen.

Het werd al snel duidelijk dat er verschillende problemen ontstaan bij deze poging. Muziektherapie richt zich op verschillende menselijke aspecten, die niet door de strikte objectiviteit kunnen worden gevat. Hierdoor was ik genoodzaakt om differente aspecten van evidence-based medicine, toegepast op muziektherapie, nader te bekijken. Ik behandelde kritieken en onduidelijkheden rond RCT-studies, de tabel van ‘levels of evidence’, de bewijshantering en de dialoogvoering. Ook haalde ik het belang van een concept als ‘tacit knowledge’ aan. Vooral het onduidelijke debat over het concept ‘bewijs’ kwam regelmatig terug. Muziektherapieën proberen allerlei nieuwe denkpistes uit om te voldoen aan de voorwaarden van evidence-based medicine, maar eveneens werd duidelijk dat er geen consensus binnen de stroming is over allerlei zaken. Het gevolg is dat er veel vormen van muziektherapie ontstaan. Zij hebben elk bepaalde aspecten van evidence-based medicine, maar voldoen niet volledig aan de gevraagde eisen.

Op het einde van de paper heb ik met een casus over een demente persoon genaamd Roger aangetoond dat de problemen die ik aanhaalde ook in de praktijk moeilijk op te lossen zijn. Het theoretische probleem rond het concept ‘bewijs’ kwam het meest tot uiting bij de metingen naar de effectiviteit van de behandeling. Roger reageert niet meer rationeel op de behandeling, maar uit zijn fysieke reactie blijkt wel een zekere verbetering af te leiden. Volgens de strenge regels van evidence-based medicine kunnen we hieruit niet concluderen dat de therapie werkt, omdat de vooronderstelling van het niet rationeel denken een juiste verbale meting volledig uitgeschakeld. Therapieën die mensen met waanbeelden of dementie behandelen worden hierdoor uitgesloten. Dit is problematisch. Zowel in de praktijk als in theorie is duidelijk dat de objectieve strengheid van de evidence-based medicine niet haalbaar is.

Mijn conclusie luidt dat evidence-based music therapy in zeker opzicht misschien wel mogelijk is, maar dat het momenteel onduidelijk is in hoeverre het op dezelfde hoogte kan staan als andere geneeskundige vakgebieden. Het blijft vaag wat de reikwijdte van evidence-based medicine is. Er is nood aan betere samenwerking met filosofische disciplines als bijvoorbeeld filosofie van de geest of neurofilosofie. De onduidelijke concepten als bewijs, meting en kennis moeten beter worden afgebakend a.d.h.v. bijvoorbeeld werkdefinities. Ook mildere criteria zijn nodig. Anders zal niet enkel muziektherapie, maar waarschijnlijk ook vele anderen therapieën, falen door de strenge natuurwetenschappelijke voorwaarden van evidence-based medicine. De samenwerking tussen filosofen, wetenschappers en praktijk gerichte mensen is wenselijk.

Bibliografie

Abrams, B. (2010). Evidence-Based Music Therapy Practice: An Integral Understanding. Journal of Music Therapy, 351-379.

Bradt, J. (2008). Evidence-Based Practice in Music Therapy: Let’s Continue the Dialogue. Voices: A World Forum for Music Therapy.

Creative and Improvisational Music Therapy – Nordoff-Robbins Model. (sd). Opgeroepen op Maart 2012, van Abc medical tourism: http://abcmedicaltourism.com/en/creative_and_improvisational_music_therapy_-_nordoff-robbins_model.php

De relatie tussen muziektherapie en dementie. (sd). Opgeroepen op Maart 2012, van http://musicandresearch.nl/scriptie,definitief.pdf

Edwards, J. (2004). Can music therapy in medical contexts ever be evidenced-based? Music Therapy Today Vol 4, 1-16.

Edwards, J. (2005). Possibilities and problems for evidence-based practice in music therapy. The Arts in Psychotherapy 32, 293-301.

Gilroy, A. (2006). Art Therapy, research, and Evidence-Based Practice. Londen: Sage Publications.

Henry, S. G. (2009). Polanyi’s tacit knowing and the relevance of epistemology to clinical medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 292-297.

Katz, D. L. (2001). Clinical Epidemiology and Evidence-based Medicine: Fundamental Principles Of Clinical Reasoning and Research. California: Sage Publications.

Nassir Ghaemi S., M. M. (2010). The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model. Baltimore, Maryland: The Johns Hopkins University Press.

Polanyi, M. (1966). The Tacit Dimension. Garden City: NY: Doubleday & Company.

Ray, T. (2009). Rethinking Polanyi’s Concept of Tacit Knowledge: From Personal Knowing to Imagined Institutions. Minerva, 75-92.

Robey & Schultz, R. M. (1998). A model for conducting clinical outcomes research: An adaptation of the standard protocol for use in aphasiology. Aphasiology 12, 787-810.

Scholten & Vink & Bruinsma, R. A. (2004). Music Therapy in the care of people with dementia (Protocol). The Cochrane Collaboration, 1-5.

Scholten R., V. A. (2004). Music Therapy in the care of people with dementia (Protocol). The Cochrane Collaboration, 1-5.

Silber, F. (1999). The influence of background music in the performance of the Mini Mental State Examination with patients diagnosed with Alzheimer’s disease. Journal Of Music Therapy 36(3), 196-206.

Vink & Bruinsma, A. M. (2003). Evidence Based Music Therapy. Music Therapy Today(online) Vol 4 Issue 5, 1-26.

Vink A., B. M. (2003). Evidence Based Music Therapy. Music Therapy Today(online) Vol 4 Issue 5, 1-26.

Wigram, T. (2002). A Comprehensive Guide to Music Therapy: Theory, Clinical Practice, Research and Training. Londen: Jessica Kingsley Publishers.

Wittgenstein, L. (2010). Tractatus Logico-Philosophicus vertaald door W.F. Hermans. Amsterdam: Polak & Van Gennep.

 

Eindnoten


[i] Bij CCT wordt geen gebruik gemaakt van de methode van randomisatie. Dit betekent dat de gecontroleerde patiënten niet willekeurig ingedeeld worden in de placebo of de huidige -behandeling, omdat ze bepaalde kenmerken hebben die dit niet toelaten. Dit gebeurt vaak in het domein van de gezondheidszorg.

 

[ii] Inclusiecriteria beschrijven de voorwaarden waaraan de personen (patiënten) moeten voldoen om opgenomen te worden in de studie. Deze worden bij het begin van de studie bepaald door de onderzoekers.

 

[iii] Iets is repliceerbaar als het door zijn betrouwbaarheid kan worden herhaald door andere onderzoekers met als gevolg dat ze dezelfde resultaten bekomen.

 

[iv] De oplossing die in de bron wordt gehanteerd is de method-based psychiatry i.p.v. evidence-based medicine. Ik ga hier niet verder op in, omdat dit me te ver van het huidige onderzoek zou leiden.

 

[v] Het gaat hier over ziekten die het rationele denken van de mens aantast zoals dementie, psychose etc.

 

[vi] Bij muziektherapie is er niet direct een probleem met het principe van meta-analyse, hoewel de verschillende reacties van de patiënten tijdens een sessie een correcte meta-analyse kunnen tegengaan.

 

[vii] Deze figuur is te vinden in het artikel ‘Evidence-Based Music Therapy Practice: An Integral Understanding’ van Brain Abrams op p. 354.

 

[viii] Het Bonny Model of The Guided Imagery Music Therapy maakt vrij gebruik van verbeeldingskracht en muzikale expressie. Het centraal stellen van de muziekbeleving heeft een helende kracht op het individu.

 

[ix] Co-constructie is een manier van leren samenwerken waar je elkaar gelijk behandelt en niet meer bekijkt in een relatie van patiënt tot therapeut.

 

[x] Zoals de theorieën van bijvoorbeeld Adorno, Horkheimer of Marcuse. Deze denkers stelde dat het nastreven van het verlichtingsideaal door de maatschappij een slechte invloed begon te krijgen op het individu in de samenleving.

 

[xi] In de Tractatus stelt Wittgenstein zijn bekende uitspraak: ‘Wovon man nicht sprechen kann, darüber muss man schweigen.’ Later is gebleken dat Wittgenstein juist de dingen waarover we niet kunnen spreken het belangrijkste vinden. Een gelijkenis met Polanyi is treffend, de stilzwijgende kennis is immers ook belangrijker voor hem dan de expliciete kennis.

 

[xii] Ik heb vermeld dat kwalitatief onderzoek op het laagste niveau staat bij het raamwerk van evidence-based medicine. Door verschillende onderzoeken samen te voegen kan men de betrouwbaarheid ervan verhogen.

 

[xiii] De fictieve situatie is niet reduceerbaar tot een mengeling van verschillende onderzoeken. Daarom vermeld ik in dit deel niet veel bronverwijzingen. Enige gelijkenis met een ander onderzoek is toevallig en onbedoeld. Ik beschouw dit deel als een eigen subjectieve aanvulling, die de rode draad doorheen mijn onderzoek verduidelijkt.

 

[xiv] Led Zeppelin was een Engelse rockband, opgericht in 1968 door gitarist Jimmy Page.

 

[xv] Inclusiecriteria beschrijven de voorwaarden waaraan de personen (patiënten) moeten voldoen om opgenomen te worden in de studie. Deze worden bij het begin van de studie bepaald door de onderzoekers.

 

[xvi] Miles Davis was een Amerikaans jazzcomponist, trompettist en multi-instrumentalist. Hij wordt door verschillende deskundigen beschouwd als één van de meest invloedrijke, vernieuwende en originele muzikanten van de 20ste eeuw. Hij is een legende voor de jazzmuziek.

 

[xvii] Sex Pistols is een Engelse punkgroep die grote bekendheid verwierf tussen 1975 en 1978. De bassist Sid Vicious is één van de meest opmerkelijke figuren in de muziekgeschiedenis. De volledige groep pleitte voor een anarchisme, een samenleving zonder macht of autoriteit.

Over toke300

Musician , Philosopher, Writer, ...
Dit bericht werd geplaatst in Psychology Of Music. Bookmark de permalink .

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s